7. Prise en charge et traitement

COVID-19

7.1 Vidéos éducatives Traitement/PEC Covid-19

Prise en charge d’un patient suspect d’infection à coronavirus Covid-19 (ancien nCoV 2019) | HPCi

Coronavirus 2019 (COVID-19): Symptoms, Incubation, Risk Factors, Diagnosis, Treatment, Prevention – JJ Medicine (10:23 min)

 

7.2 Organisation processus soins

Parcours du patient

https://www.lavoixdunord.fr/716505/article/2020-02-27/coronavirus-comparer-le-covid-19-et-la-grippe-saisonniere-une-fausse-bonne-idee

https://www.alcimed.com/fr/les-articles-d-alcim/parcours-des-patients-coronavirus-covid19-wuhan-defis-a-surmonter/

 

7.3 Prise en charge – Traitement

Info Box : Recommandations : COVID-19 : informations aux professionnels de santé

Info Box : Recommandation de l’OMS pour les soins ambulatoires

Les principes de base de l’IPC et les précautions standard doivent être appliqués dans tous les établissements de santé, y compris les soins ambulatoires et les soins primaires. Pour COVID-19, les mesures suivantes devraient être adoptées :

  • Triage et reconnaissance précoce ;
  • Accent mis sur l’hygiène des mains, l’hygiène respiratoire et les masques médicaux à utiliser par les patients présentant des symptômes respiratoires ;
  • Utilisation appropriée des précautions contre les contacts et les gouttelettes pour tous les cas suspects ;
  • Hiérarchisation des soins des patients symptomatiques ;
  • Lorsque les patients symptomatiques doivent attendre, assurez-vous qu’ils disposent d’une salle d’attente séparée ;
  • Eduquer les patients et les familles sur la reconnaissance précoce des symptômes, les précautions de base à utiliser et l’établissement de santé où ils doivent se rendre.

Source :
Orientations de l’OMS pour la PCI – Contexte du COVID-19

Est-ce que la COVID-19 peut être soignée ?

Comme pour la grippe saisonnière, les personnes atteintes présentent de la fièvre, de la toux et des difficultés respiratoires. Certaines développent une pneumonie. La grande majorité des personnes malades se remettent sur pied en se soignant à la maison, sans avoir besoin de visiter l’hôpital. Les personnes à risque de complications doivent être hospitalisées. Pour l’instant, il n’existe ni médicament antiviral pour traiter l’infection ni vaccin pour la prévenir. Mais ce ne sont pas tous les porteurs de coronavirus qui tombent malades : une certaine proportion d’entre eux – difficile à établir pour le moment – ne développent pas de symptômes, les rendant pour le moment invisible des statistiques officielles. Certaines données indiquent que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’est le médicament Advil, ont contribué à l’aggravation de la maladie. Donald Vinh, infectiologue et microbiologiste au Centre universitaire de santé McGill et chercheur clinicien, les prend avec un grain de sel. « Ces données sont très préliminaires, le lien entre les ibuprofènes et la maladie n’est pas prouvé biologiquement, le facteur de risque établi est seulement basé sur des observations de cas. » La pandémie est encore nouvelle et il va falloir attendre des analyses de données pour y voir plus clair.

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Les antibiotiques sont-ils efficaces pour prévenir ou traiter la COVID-19 ?

Non, les antibiotiques n’agissent pas contre les virus, mais seulement contre les infections bactériennes.

La COVID-19 étant due à un virus, les antibiotiques sont inefficaces. Ils ne doivent pas être utilisés comme moyen de prévention ou de traitement de COVID-19. Ils doivent être utilisés seulement sur prescription médicale pour traiter une infection bactérienne.

OMS Maladie à coronavirus 2019 – Questions-réponses

Puis-je utiliser des herbes pour me traiter comme on le fait à Conakry et à l’intérieur du pays ?

Les herbes peuvent être utiles pour le traitement, mais actuellement, leur utilisation en Guinée n’a pas été approuvé par l’agence National sécurité sanitaire (ANSS) et d’autres autorités réglementaires reconnues.

Les médicaments nouvellement découverts doivent toujours subir des essais cliniques rigoureux pour garantir leur innocuité pour l’homme avant de pouvoir être approuvés pour utilisation. Parfois, certains de ces médicaments s’avèrent nocifs à long terme et il ne faut donc pas utiliser de médicaments / herbes qui n’ont pas subi de tests rigoureux.

Puis-je contracter une infection pulmonaire après m’être remis du virus ?

Oui, cela peut être possible.

Vous devez suivre les conseils de votre médecin concernant votre examen / bilan de santé à l’hôpital.

7.4 Traitement symptomatique

La prise d’anti-inflammatoire (ibuprofène) pourrait être un facteur d’aggravation de l’infection ?

De manière générale, l’automédication par anti-inflammatoires doit être proscrite. De plus, il semblerait que les anti-inflammatoires non stéroïdiens pourraient être un facteur d’aggravation de l’infection.

Ainsi, dans le cas d’une infection au coronavirus COVID-19, le paracétamol est recommandé. Si vous êtes déjà sous anti-inflammatoires ou en cas de doute, demandez conseil à votre médecin ou consultez le site https://www.covid19-medicaments.com/ (réalisé avec le Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance).

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Auto-médication

  • Certains médicaments souvent utilisées en cas de douleur ou fièvre les AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandé
    • Même qu’il n’existe pas d’évidence scientifique associant spécifiquement la prise d’AINS et l’aggravation d’une infection à SARS-CoV2 (COVID-19)
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène, Kétoprofène, Diclofénac et leurs génériques) sont déconseillés car ils pourraient réduire la réaction de l’organisme contre les infections, et potentiellement avoir un effet aggravant dans certaines situations.
  • Si à l’heure actuelle un lien de causalité n’est pas établi, le principe de précaution s’applique.

–    Remplacement par Paracetamol

 

Éviter les traitements inutiles

Il est important de ne pas consommer de traitements médicamenteux qui pourraient être associés à une « perte de chance » (disparition d’une éventualité favorable de guérir, d’éviter un risque de complication, ou qui retarderaient la mise en œuvre d’une thérapeutique validée).

AINS et COVID-19 : évaluation pharmacologique

Département de Médecine Aiguë – Service de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques

Date création V 1.0: 18.03.2020 – Rédacteur : A. Lingenberg ; L. Bovet Révisé et approuvé par : C. Samer

https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/ains_et_covid-19.pdf

 

Quels médicaments peut-on encore prendre pendant l’épidémie de Covid-19 ? – April 9, 2020

https://theconversation.com/quels-medicaments-peut-on-encore-prendre-pendant-lepidemie-de-covid-19-134276

Puis-je inhaler de l’eau chaude ou me gargariser d’eau salée tiède si je ressens des démangeaisons dans la gorge ?

L’inhalation d’eau chaude est traditionnellement connue pour desserrer l’accumulation de mucus dans les poumons, ce qui aide à l’expulser.

Se gargariser avec de l’eau chaude salée peut soulager les démangeaisons et les maux de gorge. Aucun de ceux-ci, cependant, n’a été prouvé pour tuer le virus.

Soyez prudent avec de l’eau chaude pour éviter les brûlures et les blessures.

7.5 Traitements causales

Existe-t-il des médicaments ou des thérapies permettant de prévenir ou de guérir la COVID-19 ?

Certains remèdes occidentaux, traditionnels ou domestiques peuvent apporter du confort et soulager les symptômes de COVID-19 mais rien ne prouve que les médicaments actuels permettent de prévenir ou de guérir la maladie. L’OMS ne recommande de prendre aucun médicament, y compris les antibiotiques, en automédication pour prévenir ou guérir la COVID-19. Cependant, plusieurs essais cliniques de médicaments occidentaux ou traditionnels sont en cours. L’OMS fournira des informations actualisées dès que les résultats des essais cliniques seront disponibles.

OMS Maladie à coronavirus 2019 – Questions-réponses

Dexamethasone et Remdsivir

Dans le milieu hospitalier dans la prise en charge des patients en réanimation l’utilisation de Dexaméthasone (réduit la réponse immunitaire) et une antivirale « Remdesivir » accélère la guérison des patients de plusieurs jours.

La dexaméthasone, un corticostéroïde peu coûteux et couramment utilisé, est devenue le premier médicament dont il est prouvé qu’il réduit la mortalité chez les patients atteints de covide-19 en phase critique, selon les résultats de l’essai RECOVERY au Royaume-Uni. Son utilisation a maintenant été approuvée par le NHS britannique pour les patients nécessitant une assistance respiratoire.

Source: Dexamethasone: the first drug to improve survival chances for Covid-19 patients, By Allie Nawrat

https://www.pharmaceutical-technology.com/features/dexamethasone-covid-19-uk/

7.6 Traitements en expérimentation – Pistes pour le futur ?

Traitement à base Hydroxychloroquine and azithromycin for the treatment of COVID-19

Soyons clairs. Nous espérons que l’Hydroxychloroquine réussira dans de futurs essais cliniques. Nous voulons simplement souligner que sur la base de ce seul essai, le battage médiatique n’est pas justifié. Méfiez-vous de ce que vous entendez ! Le président Trump a récemment tweeter un message disant que l’Hydroxychloroquine et l’azithromycine, prises ensemble, ont une réelle chance d’être l’un des plus grands changeurs de jeu de l’histoire de la médecine. Il fait référence à une étude du professeur Didier Raoult et de ses collègues de Marseille France. Hydroxychloroquine et azithromycine comme traitement de COVID-19 : résultats d’un essai clinique non randomisé en ouvert. Dans cette vidéo, nous passons en revue les principaux problèmes de cette étude – les groupes ne sont pas comparables, les tests incomplets dans le groupe témoin, les abandons de patients, qui pourraient avoir changé considérablement leurs conclusions, la communication incohérente des données et une combinaison potentiellement dangereuse de médicaments.

La chloroquine est-elle vraiment un remède miracle contre le coronavirus ?

À ce stade, l’efficacité de la chloroquine dans le traitement de l’infection au COVID-19 n’a pas été scientifiquement démontrée. Le Haut-Conseil de Santé Publique recommande de ne pas utiliser ce traitement en l’absence de recommandation à l’exception des cas graves à l’hôpital, sur décision collégiale des médecins, et sous surveillance stricte.

Le Haut Conseil exclut toute prescription dans la population générale et pour des formes non sévères en l’absence de toutes données probantes pour le moment.

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Quelles pistes en cours pour un traitement contre la COVID-19 ?

Les patients infectés par le coronavirus bénéficient aujourd’hui de traitements symptomatiques. Un grand essai clinique a démarré au niveau européen pour évaluer plusieurs traitements. Cet essai, dénommé DISCOVERY, a pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de quatre stratégies thérapeutiques expérimentales qui pourraient avoir un effet contre la COVID-19. Les molécules testées sont le Remdesivir, l’association Lopinavir + Ritonavir, l’association Lopinavir + Ritonavir + interféron bêta et enfin l’Hydroxychloroquine. L’essai compte inclure notamment 800 patients en France. Il y a donc de nombreuses pistes thérapeutiques potentielles, mais dont l’efficacité et l’innocuité doivent être démontrées. Pour le moment aucune n’est favorisée et, aucun traitement spécifique n’est validé.

7.7 Vaccin ?

https://fr.statista.com/infographie/22112/developpement-vaccin-covid-19-coronavirus-etapes-phases-laboratoires/

Existe-t-il un vaccin ?

Il n’existe pas de vaccin contre le coronavirus COVID-19 pour le moment. De nombreux laboratoires travaillent sur l’élaboration de vaccins, mais ceux-ci ne devraient pas être disponibles avant plusieurs mois.

Concernant les traitements, plusieurs sont en cours d’évaluation en France, en lien avec l’OMS pour être utilisés contre le coronavirus COVID-19.

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Quand disposera-t-on d’un vaccin pour se protéger de COVID-19 ?

Grâce à une collaboration mondiale des chercheurs en pharmaceutique et des autorités sanitaires, « on avance beaucoup », remarque l’infectiologue Cécile Tremblay, du CHUM. Un premier vaccin devrait entreprendre ses essais en avril en Chine – il s’agit d’un vaccin développé pour le SRAS qui a été modifié pour le nouveau coronavirus. Une autre équipe a débuté des essais le 16 mars à Seattle. Le Dr Michel Chrétien, dont le médicament antiviral isoquercétine s’est déjà avéré efficace contre plusieurs virus, entreprendra prochainement des essais cliniques en Chine, a annoncé le 4 mars l’Institut de recherches cliniques de Montréal. Tout va très vite dans ce domaine, mais en général, les experts estiment qu’un vaccin ne sera pas disponible à grande échelle avant la fin de l’automne. En entrevue avec notre collègue Yves Boisvert le 18 mars, le spécialiste Gary Kobinger a expliqué que si les efforts canadiens sont soutenus, un nouveau vaccin pourrait être trouvé en moins de 12 mois.

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7.8 Développement Immunité ?

Futura-sciences : Sommes-nous protégés après une infection à SARS-CoV-2 ?

https://www.futura-sciences.com/sante/videos/sommes-nous-proteges-apres-infection-sars-cov-2-6661/

Julien Hernandez, Rédacteur scientifique, Publié le 26/07/2020

 

Sommes-nous protégés après une infection au SARS-CoV-2 ? Et surtout, combien de temps le sommes-nous ?

Ces deux questions ont des implications individuelles certes, mais aussi et surtout, collective. En effet, si l’immunité est mauvaise, le virus pourra circuler aisément dans la population et nos efforts précédents seront vains. D’après plusieurs données, l’immunité serait bien là. La majorité des patients d’une petite cohorte chinoise font des anticorps. Quand bien même ne pas faire d’anticorps serait inquiétant, il existe d’autres mécanismes pour nous protéger, notamment la réponse immunitaire cellulaire. Ne pas faire d’anticorps ne signifie pas forcément que nous ne sommes pas immunisés. La variabilité en réponse anticorps est courante dans la population car elle dépend de pléthores de facteurs

a.) Après avoir guéri du coronavirus, est-on immunisé ou est-il possible de tomber malade une deuxième fois ?

Après avoir rencontré un virus, notre organisme développe des défenses immunitaires appelées anticorps, lui permettant de se défendre contre ce virus. Bien que nous soyons encore à un stade précoce pour se prononcer sur cette question, de l’avis des scientifiques les premières données semblent rassurantes, car ce jour, aucun cas réellement confirmé de ré-contamination ne semble avoir eu lieu.

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b.) Est-ce qu’une personne qui est guérie d’une infection au COVID-19 développera une immunité à vie ?

Il est encore trop tôt pour le savoir. On sait néanmoins que la protection immunitaire aux quatre coronavirus connus ne dure généralement pas toute la vie. Dans cet article publié en février dans le média américain d’actualité en santé STAT News, l’infectiologue Susan Kline, de l’Université du Minnesota, expliquait qu’il y a « certaines preuves que les gens puissent être réinfectés par les quatres coronavirus et qu’il n’y a pas d’immunité à long terme ». « Comme les rhinovirus [qui causent les rhumes], vous pouvez être infecté à plusieurs reprises dans votre vie. Vous pouvez vous constituer des anticorps, mais ils vont diminuer de telle sorte qu’à une prochaine exposition vous n’aurez pas de protection. » Les infections subséquentes, précise l’article, produisent par contre bien souvent des maladies moins virulentes.

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Qu’est-ce que l’« immunité collective», encore appelée «immunité de groupe» ?

Lorsqu’une personne est confrontée à un agent pathogène comme un virus ou une bactérie, son organisme met en place un processus de défense: son système immunitaire produit des anticorps, des molécules spécifiques du pathogène, qui se lient à lui et entraînent sa destruction. Ces anticorps continuent ensuite d’être produits et circulent dans le sang pendant une durée plus ou moins longue après la guérison : c’est le principe de l’immunité « individuelle » qui permet au corps de se protéger d’une deuxième infection par un même pathogène.

La stratégie dite de l’« immunité collective » ou « de groupe » découle de ce principe. Si, dans une population donnée, une forte proportion de personnes a été infectée par un virus, elle sera immunisée contre le pathogène, rompant du même coup sa chaîne de transmission. Ainsi, elle « protégera » les individus ne l’ayant pas encore rencontré.

La proportion de personnes nécessaire pour établir une immunité collective dans une population donnée varie selon le pathogène en cause. Dans le cas du Sars-CoV-2, le virus à l’origine du Covid-19, ce seuil serait estimé à l’heure actuelle à environ deux tiers de la population : ainsi, il faudrait que 66 % de la population ait été infectée par le virus pour que l’épidémie cesse.

Info Box : Immunité collective

https://www.frm.org/recherches-maladies-infectieuses/virus-emergents/tout-savoir-sur-le-coronavirus-covid-19#immunite-collective

 

Futura Science : Immunité collective : explications de Samuel Alizon, spécialiste des maladies infectieuses

https://www.futura-sciences.com/sante/actualites/coronavirus-immunite-collective-explications-samuel-alizon-specialiste-maladies-infectieuses-80603/

Rémy Decourt, Journaliste, 22/04/2020

Trop d’incertitudes autour des anticorps protecteurs

Une étude réalisée sur 175 patients guéris à Shanghai, publiée début avril sans évaluation, montre que la plupart d’entre eux ont développé des anticorps neutralisants entre 10 et 15 jours après le début de la maladie, à diverses concentrations.

Mais « savoir si la présence d’anticorps signifie immunité est une question différente », a noté Maria Van Kerkhove, autre responsable de la gestion de l’épidémie à l’OMS. « On est en train de se poser la question pour savoir si quelqu’un qui a fait un Covid (…) est si protégé que ça », s’est inquiété mercredi le Pr Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique en France.

Et pire : « On ne sait pas si les anticorps qu’on développe soi-même contre le virus ne sont pas un risque d’augmenter la maladie », indique Frédéric Tangy, notant que les symptômes les pires du Covid-19 arrivent tardivement, au moment où le patient a développé des anticorps.

Pas d’éléments probants non plus pour l’instant pour dire qui développerait des anticorps plus efficaces : malades les plus gravement touchés ou les plus épargnés, personnes âgées ou jeunes… ? Face à ces incertitudes, certains s’interrogent sur la pertinence d’atteindre via les contaminations une immunité collective (quand l’épidémie s’éteint faute de nouvelles personnes à contaminer). « La seule véritable solution est un vaccin », estime ainsi Archie Clements, épidémiologiste à l’université australienne Curtin.

Voir aussi70 vaccins contre le coronavirus sont en conception dont 3 en phase clinique

Vers la création d’un passeport d’immunité ?

Malgré tout, des campagnes de tests sérologiques (qui détectent les anticorps) sont lancées pour mieux connaître la part, probablement très faible, des populations ayant été contaminées, comme en Finlande et au Royaume-Uni. Ou encore en Allemagne, où un centre de recherche évoque même une sorte de « passeport » d’immunité permettant aux personnes positives de reprendre leurs activités.

« 

Les gens qui ont besoin de travailler, pour nourrir leur famille, pourraient chercher à se faire infecter

« C’est trop prématuré, assure à l’AFP le Dr Saad Omer, directeur du Yale Institute for Global Health, qui suggère d’attendre quelques mois pour des résultats plus fiables. Quand il y aura des tests sérologiques suffisamment sensibles et spécifiques ». Les chercheurs insistent en effet sur la nécessité notamment que ces tests ne soient pas trompés par les anticorps d’autres coronavirus bénins en circulation.

Mais des certificats d’immunité soulèvent aussi des questions éthiques, insistent certains chercheurs. Et « les gens qui ont besoin de travailler, pour nourrir leur famille, pourraient chercher à se faire infecter », met en garde le Pr Balloux.

7.9 Traitement hospitalier en Guinée (Guidelines nationales)

→ voir Guide national de prise en charge de scas de maladie a coronavirus (covid-19), OMS/SOGUIPIT, 4/2020

7.9.1 Traitement spécifique

A ce jour, il n’y a aucun traitement étiologique validé par l’OMS. Les seuls traitements existants sont symptomatiques. Les quelques données issues d’essais cliniques évaluant l’efficacité thérapeutique dans la prise en charge des cas de COVID-19 ont porté sur le Sulfate d’hydroxychloroquine testé à Marseille par l’équipe de Didier Raoult selon le protocole suivant :

  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil) 600mg / j (200mg x3 /jours) pendant 6 Jours
  • Azithromycine (500 mg J1 puis 250 mg /J pendant 4 Jours)

Cet essai clinique a donné les résultats suivants :

  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil) seule : 70 % guéris à 6 Jours
  • Sulfate d’hydroxychloroquine + Azithromycine : 100% guéris à 6 Jours

Il importe de pouvoir élaborer une démarche thérapeutique harmonisée sur le territoire national.

7.9.2 Recommandations thérapeutiques

Infection sans symptôme

  • Mise en isolement et surveillance.
  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200 mg: 1cp x 3/jours soit (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours.
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant) Si facteurs de risque cardiovasculaire avec ou sans comorbidité : Enoxaparine sodique 0,4 UI/jour en sous cutané.
  • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.

 

Infection symptomatique sans complications

  • Paracétamol 500 mg : 2 cp x 3/j (soit 50mg/kg/j en 3 prises)
  • Vitamine C 1000 mg comprimé effervescent : 1 cp/j le matin (adulte et enfant de plus de 15 ans) pendant 10 jours
  • Zinc : 20mg/j pendant 10 jours
  • Prométhazine 25 mg : 1 à 2 cp/j au coucher (adulte et enfant de plus de 15 ans) si irritation de gorge
  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
  • Si facteurs de risque cardiovasculaire avec ou sans comorbidité : Enoxaparine Sodique 0,4 UI/jour en sous cutané (dose prophylactique).
  • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.
  • Bilan biologique : hémostase, Plaquettes, urée, créatininémie
  • Surveillance ECG (si possible à J0, J2 et 2 fois par semaine) pour évaluer la tolérance thérapeutique à base de l’Hydroxychloroquine.

7.9.3 Prise en charge symptomatique

Pneumonie bénigne
  • Paracétamol 500 mg : 2 cp x 3/j (soit 50mg/kg/j en 3 prises)
  • Vitamine C 1000 mg comprimé effervescent : 1 cp/j le matin (adulte et enfant de plus de 15 ans)
  • Sulfate d’Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
  • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle
    • Pneumonie grave

Soins intensifs/Réanimation

  • Apports hydriques selon l’état hémodynamique
  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)

 

Alternative :

Si patient allergique à l’hydroxychloroquine, ou effet secondaire d’arythmie (Allongement de QT sur l’ECG QTc > 500 ms

  • Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) : 200/50 mg x 2/jr pendant 10 jours
  • Bi antibiothérapie :
    • Ceftriaxone : 2g/j (50mg/Kg/j) en IV pendant 7 jours)
    • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
    • Solumedrol : 120 mg/jour    pendant 3 jours puis 1 mg /kg pendant 2 jours puis décroissance.
    • Enoxaparine sodique 100UI/kg/12 heures en S/C
    • Bilan biologique : hémostase, Plaquettes, urée, créatininémie
    • Surveillance ECG (si possible à J0, J2, 2 fois par semaine) pour évaluer la tolérance thérapeutique à base de l’hydroxychloroquine.
    • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle

Avec signes de gravité (Score 4-5 de CURB-65) : soins intensifs/Réanimation
  • Libération des voies aériennes supérieures si besoin
  • OXYGENOTHERAPIE au masque à haute concentration en ajustant le débit pour obtenir une SpO2 entre 90% et 95%
  • VENTILATION MECANIQUE- Ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP ou CPAP en anglais) ou VENTILATION NON INVASIVE (VNI) en cas d’OAP avec
    • un masque naso buccal en fonction des résultats des gaz du sang
  • INTUBATION ET VENTILATION INVASIVE en cas de SpO2<90% sous oxygène ou VNI, de troubles de conscience, de choc incontrôlé, d’inefficacité ou de contre-indication à la VNI
  • Apports hydriques selon l’état hémodynamique
  • Administrer une antibiothérapie probabiliste le plus précocement possible (Ceftriaxone Azithromycine)
  • Prendre en charge les comorbidités et les défaillances d’organes selon le tableau clinique.

7.9.4 Prise en charge des complications

Les complications les plus fréquentes restent la détresse respiratoire et les surinfections bactériennes.

  • Prise en charge de la détresse respiratoire aigue

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

    •    Soins intensifs/Réanimation

  • Prise en charge des patients présentant une hypoxémie sévère (SpO2 < 90 %)
    • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours
    • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
  • Alternative :

Si patient allergique à l’Hydroxychloroquine, ou effet secondaire d’arythmie (Allongement de QT sur l’ECG QTc > 500 ms

  • Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) : 200/50 mg x 2/jr pendant 10 jours
  • Bi antibiothérapie :
    • Ceftriaxone : 2g/j (50mg/Kg/j) en IV pendant 7 jours)
    • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
  • Solumedrol : 120 mg/jour    pendant 3 jours puis 1 mg /kg pendant 2 jours puis décroissance.
  • Enoxaparine sodique 100UI/kg/12 heures en S/C
  • Bilan biologique : hémostase, Plaquettes, urée, créatininémie
  • Surveillance ECG (si possible à J0, J2, 2 fois par semaine) pour évaluer la tolérance thérapeutique à base de l’Hydroxychloroquine.
  • Pas de remplissage vasculaire systématique en dehors des signes d’insuffisance circulatoire ou d’état de choc.
  • Oxygénothérapie au masque si hypoxémie sévère (jusqu’à 10 L min-1), en visant une SpO2 ≥ 90%.
    • Intubation si échec (SpO2 < 90 %)

 

NB : Aérosolisation lorsque le débit est très élevé, il faut donc limiter le débit d’oxygène au minimum.

  • En cas de nécessité de ventilation mécanique, il faut régler un volume courant à 6 mL kg-1 de poids idéal théorique, une pression expiratoire positive > 5 cmH2O pour obtenir une pression de plateau < 30 cm H2O.
  • En cas de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) sévère (PaO2/FiO2 <150 mm Hg), on recommande :
  • La mise en décubitus ventral 16h/24h à renouveler en cas d’efficacité.
  • La curarisation les 48 premières heures.
  • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.

 

Devant une détresse respiratoire, l’agent de santé devrait reconnaitre les signes de gravité (cf. Plus haut).

La prise en charge immédiate consiste à :

  • Libérer les voies aériennes supérieures
  • Oxygéner : masque facial avec ballon de réserve à un débit selon l’état du niveau de saturation en oxygène (avoir une SpO2 > 90%) et de la réponse clinique.
  • Poser une voie veineuse périphérique plus une sonde nasogastrique et une sonde urinaire en fonction de la clinique
  • Et transférer vers un niveau supérieur en cas de besoin
Admission en soins intensifs ou en réanimation
  • Continuer les mesures sus citées
  • Ventilation mécanique- ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP) ou ventilation non invasive (VNI) en cas d’OAP avec un masque naso buccal en fonction des résultats des gaz du sang.
  • Intubation et ventilation invasive en cas de Spo2<90% sous oxygène ou VNI, de troubles de conscience, de choc incontrôlé, d’inefficacité ou de contre-indication à la VNI
  • Surveillance des paramètres vitaux et ECG
  • Poursuivre la prise en charge de la ou des comorbidités sous-jacentes

7.9.5 Prise en charge du choc septique

Soins intensifs/Réanimation
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes (30 mL kg-1), à répéter si efficacité et persistance d’une hypovolémie relative avec pré-charge dépendance.
  • Débuter les vasopresseurs s’il persiste des signes de choc malgré le remplissage.
  • La noradrénaline en première intention, en visant une PAM* ≥ 65 mm Hg.
  • Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)

Alternative :

Si patient allergique à l’hydroxychloroquine, ou effet secondaire d’arythmie (Allongement de QT sur l’ECG QTc > 500 ms

  • Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) : 200/50 mg x 2/jr pendant 10 jours –    Bi antibiothérapie :
  • Ceftriaxone : 2g/j (50mg/Kg/j) en IV pendant 7 jours)
  • Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)
  • Solumedrol : 120 mg/jour    pendant 3 jours puis 1 mg /kg pendant 2 jours puis décroissance.
  • Enoxaparine : à dose curative (100 UI/kg/12 heures en sous cutané.
  • Bilan biologique : hémostase, Plaquettes, urée, créatininémie
  • Surveillance ECG (si possible à J0, J2, 2 fois par semaine) pour évaluer la tolérance thérapeutique à base de l’Hydroxychloroquine. – Traitement symptomatique des défaillances d’organes, – Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.

Reconnaitre le choc septique
  • Oxygénothérapie : débuter l’oxygénothérapie à 5 l/min pour atteindre une saturation cible > 90 %
  • Voie d’abord vasculaire centrale
  • Mise en route immédiate d’un remplissage vasculaire (hydro électrolytique).

    Adulte : Administrer 500 ml en 20 minutes à répéter 3 fois (moins 30 ml/kg de solution cristalloïde isotonique SSI ou RL).

    Enfant : Administrer 20 ml/kg de solution en bolus rapide et jusqu’à 40-60 ml/kg pendant la première heure.

Ces objectifs sont les suivants :

Tension Artérielle Moyenne (TAM*) > 65 mm Hg ou TAS > 100 mm Hg objectifs adaptés à l’âge chez l’enfant), production d’urine (>0,5 ml/kg/h chez l’adulte et 1ml/kg/h chez l’enfant) et amélioration des marbrures de la peau, du remplissage capillaire, de l’état de conscience et de la lactatémie.

Si échec, traitement par vasopresseur :

  • Dobutamine 5-15 μg/kg/min à la seringue électrique jusqu’à obtention de la TAS > 100 mm Hg.
  • Antibiothérapie : Administrer un traitement antibiotique empirique à large spectre (C3G) dans un délai d’une heure.

*TAM = (TAS+2*TAD) /3

7.9.6 Cas particuliers

Femmes enceintes

Les femmes enceintes présentant une infection au SRAS-CoV-2 suspectée ou confirmée doivent bénéficier d’un traitement tel que décrit chez l’adulte, en tenant compte des contre-indications et des adaptations posologiques requises en cas de grossesse. Les prises de décisions pour l’accouchement en urgence et l’interruption de grossesse sont difficiles à prendre et doivent reposer sur de nombreux facteurs, notamment l’âge gestationnel, l’état de la mère et la stabilité du fœtus. Il peut être donc essentiel de recourir à l’avis des spécialistes en obstétrique, en néonatalogie et en soins intensifs.

Enfants : prise en charge clinique et thérapeutique

Les enfants avec des tableaux mineurs suivis au domicile nécessitent tout comme les adultes de consignes de surveillance et explications de signes de gravité. Les patients avec des comorbidités sévères ou des signes de gravité nécessitent une évaluation par le pédiatre avec évaluation de la nécessité d’hospitalisation au service national de pédiatrie (chambres spécifiques dédiées pour les infections à COVID-19).

Aucun traitement spécifique pour le COVID-19 n’est recommandé pour les patients pédiatriques

Les directives générales pour le traitement des infections des voies respiratoires s’appliquent aux enfants infectés par le COVID-19.

Pour les enfants suivis en ambulatoire

  • La kinésithérapie respiratoire n’est pas recommandée, étant rarement utile dans le traitement des infections respiratoires chez l’enfant, sauf en cas de pathologie associée (pathologie neuromusculaire, mucoviscidose.) et le risque d’infection d’autrui.
  • Les antibiotiques sont indiqués uniquement en cas de suspicion de surinfection bactérienne (après bilan complémentaire).
  • Les bronchodilatateurs sont indiqués pour le traitement du bronchospasme si présent, de préférence des puffs de salbutamol via une chambre d’inhalation.
  • L’utilisation de nébulisateurs comporte un risque théorique d’aérosolisation du virus.
  • Les stéroïdes systémiques ne sont pas un traitement de première intention. Les indications pour les stéroïdes dans une crise d’asthme sont inchangées, même lorsqu’une infection au COVID-19 provoque la crise d’asthme.
  • Le paracétamol est préféré pour le traitement de la fièvre / douleur en raison d’un meilleur profil d’innocuité que les AINS. L’utilisation d’ibuprofène ou d’autres AINS est limitée, bien qu’il n’y ait pas de preuve d’un risque plus élevé de complications avec COVID-19 en particulier.
  • Les traitements chroniques des enfants recevant des AINS, des IEC ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ne doivent pas être systématiquement modifiés (à discuter au cas par cas avec médecin réfèrent de l’enfant).
  • Pour les patients traités par immunosuppresseurs (y compris corticostéroïdes au long cours), une adaptation du traitement sera évaluée au cas par cas, mettant en balance le risque théorique de virose plus sévère et le risque lié à une réduction de l’immunosuppression.
  • L’allaitement sera poursuivi avec les mesures de protection et d’hygiène appropriées.

Enfants nécessitant une hospitalisation en raison de comorbidité sévères ou des signes de gravité :

  • Seule une très petite minorité des enfants hospitalisés devront bénéficier d’un traitement antiviral : ‘Primum non nocere’. Les différentes molécules décrites ci-dessus présentent un risque certain d’effet indésirable. Leur efficacité clinique n’est pas démontrée, encore moins chez l’enfant. Dans la mesure du possible, un éventuel traitement antiviral sera intégré dans un essai randomisé contrôlé.
  • Des traitements spécifiques à visée antivirale (Lopinavir/Ritonavir, Hydroxychloroquine) peuvent être administrés au cas par cas à des posologies adaptées après avis spécialisé dans les cas sévères (insuffisance respiratoire nécessitant un soutient ventilatoire, pneumopathie chez patient très immunosupprimé). Même précautions (contre-indications/interactions médicamenteuses) que chez les adultes.
  • Des traitements a visé antiinflammatoire (corticothérapie, immunoglobulines) pour les patients en état critique (ARDS, myocardite …) peuvent être considérés après avis spécialisé.
  • Des traitements tels que le Remdesivir et le Tocilizumab ne doivent être considérés que dans des tableaux de gravité exceptionnelle, après consentement éclairé des tuteurs et si possible sur la base d’une étude clinique en raison du manque de données de sécurité/efficacité suffisantes dans la population pédiatrique. (Utilisation à titre compassionnel)
    • Hydroxychloroquine : Jour 1: 6,5 mg/kg PO / dose (max 400 mg) 2x / jour
  • Jour 2-5 j: 3,25 mg / kg PO / dose (max 200 mg) 2x / jour
    • Azithromycine 20mg/kgp et par jour premier jour puis 10mg /kgp pendant 5 j
    • Zinc 1cp / j pendant 10 j à partir de 6 mois (½ cp de Zinc avant 6 mois)

Comorbidités avec risque potentiel d’infection sévère par COVID19 :

  • Dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques).
  • Cardiopathie cyanosante ou thermodynamiquement significative avec ou sans HTaP.
  • Prématurés d’âge gestationnel < 32 semaines d’âge gestationnel âgés de < 2 ans.
  • Mucoviscidose.
  • Pathologie pulmonaire interstitielle chronique.
  • Pathologie neuromusculaire.
  • Anomalies acquises ou congénitales de l’immunité.
Signes de gravite clinique chez l’enfant :
  • Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (prise de moins de la moitié des biberons sur 12h consécutives).
  • Signes de mauvaise tolérance clinique de la fièvre malgré les mesures adaptées (asthénie, altération de l’état général, anomalies du teint, frissons, extrémités froides, pâles ou cyaniques, comportement inhabituel, etc.).
  • Signes de déshydratation aiguë.
  • Existence de troubles de la vigilance.
  • Signes de détresse respiratoire, apnées.
  • Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de complications (liste 1)
  • Le traitement est symptomatique et adapté au poids de l’enfant.
  • En cas de signes de gravité (cf. plus haut).

Prise en charge des agents de santé exposés au virus COVID-19

La gestion des agents de santé exposés au COVID-19 varie en fonction de la catégorisation des risques, comme ci-dessus.

Recommandations pour les agents de santé à haut risque d’infection :

  • Arrêter toutes les interactions des soins de santé avec les patients pendant une période de 14 jours après le dernier jour d’exposition à un COVID-19 confirmé patient ;
  • Être testé pour COVID-19 ;
  • Quarantaine pendant 14 jours dans un cadre désigné.
  • Les établissements de santé devraient :
  • Fournir un soutien psychosocial aux travailleurs de la santé pendant la quarantaine ou pendant toute la durée de la maladie s’il est confirmé avoir COVID-19 ;
  • Fournir une compensation pour la période de quarantaine et pour la durée de la maladie (si elle n’est pas sur un salaire mensuel) ou un contrat prolongation de la durée de la quarantaine / maladie ;
  • Fournir un examen de la formation IPC pour le personnel de l’établissement de santé, y compris les TS à haut risque d’infection après 14 jours période de quarantaine.

Recommandations pour les agents de santé à faible risque de COVID-19 ?

  • Contrôler quotidiennement la température et les symptômes respiratoires pendant 14 jours après le dernier jour d’exposition à un patient COVID-19 ;
  • Les TS devraient appeler l’établissement de santé s’ils développent des symptômes évocateurs de COVID-19 ;
  • Renforcer les précautions contre les contacts et les gouttelettes lors de la prise en charge de tous les patients atteints d’une maladie respiratoire aiguë et précautions standards pour tous les patients ;
  • Renforcer les précautions aéroportées pour les procédures générant des aérosols sur tous les patients suspects et confirmés de COVID-19 ;
  • Renforcer l’utilisation rationnelle, correcte et cohérente des équipements de protection individuelle ;
  • Appliquer « Mes 5 moments pour l’hygiène des mains » de l’OMS avant de toucher un patient, avant toute procédure propre ou aseptique, après exposition aux fluides corporels, après avoir touché un patient et après avoir touché son environnement ;
  • Pratiquez l’étiquette respiratoire en tout temps.

Source :
Orientations de l’OMS pour la PCI – Contexte du COVID-19

7.10 Critères de guérison

Les critères de guérison selon la Commission chinoise de la santé sont:

  • Température normale durant plus de trois jours ;
  • Disparition des symptômes respiratoires ;
  • Amélioration nette des images de tomodensitométrie thoracique ;
  • Deux résultats consécutifs du test RT-PCR négatifs, séparés par au moins un jour.

Wikipédia Pandémie de Covid-19

 

 

7.11 COVID-19 et cancer

ESMO – European Society For Medical Oncology

https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/cancer-care-during-the-covid-19-pandemic

 

Managing cancer patients during the COVID-19 pandemic: An ESMO Interdisciplinary Expert Consensus, 2020 – Ann Oncol (2020)

https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/consensus-recommendations-managing-cancer-patients-during-the-covid-19-pandemic

 

Supportive Care Strategies During the COVID-19 Pandemic

https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/supportive-care-in-the-covid-19-era

 

Palliative care pathways

https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-full-coverage/covid-19-useful-resources/covid-19-palliative-care-pathways

7.12 Continuité des services de santé

  • La riposte au COVID 19 ne doit pas nous faire oublier d’aller dans les structures sanitaires pour bénéficier des autres services de santé. N’ayez pas peur de visiter les structures sanitaires pour une prise en charge si vous êtes malades ;
  • Orienter les membres des familles vers les structures de santé pour les soins prénatals et postnatals ; accouchement sans risque ; soins néonatals essentiels précoces ; services de santé sexuelle et reproductive ; services promotionnels et préventifs, y compris vaccination, supplémentation en vitamine A et en micronutriments.
  • La vaccination de routine est l’un des services qui contribuent à protéger les enfants et les femmes enceintes contre le tétanos néonatal, la tuberculose, la poliomyélite, la rougeole et les autres maladies évitables par la vaccination
  • Toutes les mères d’enfants y compris celles qui sont infectées du COVID 19, devront continuer d’allaiter leurs enfants. L’allaitement maternel est essentiel pour l’enfant. Les mères devraient également continuer d’allaiter si l’enfant tombe malade du COVID-19 ou de toute autre maladie.
  • Les mères présentant des symptômes et capables d’allaiter doivent porter un masque à proximité de leur enfant (y compris pendant l’alimentation), se laver les mains avant et après le contact avec l’enfant et nettoyer / désinfecter les surfaces contaminées

    Synthèse Prise en charge (PEC)

    Soin de support (d), antiviral, oxygénothérapie normobare et immunothérapieInformation à retenir

 

7.13 Informations clés à retenir

  • Comme pour la grippe saisonnière, les personnes atteintes présentent de la fièvre, de la toux et des difficultés respiratoires. Certaines développent une pneumonie ;
  • La grande majorité des personnes malades se remettent sur pied en se soignant à la maison ;
  • Certaines données indiquent que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’est le médicament Advil, ont contribué à l’aggravation de la maladie ;
  • De manière générale, l’automédication par anti-inflammatoires doit être proscrite, de plus;
  • Les patients infectés par le coronavirus bénéficient aujourd’hui de traitements symptomatiques.
  • Il n’existe pas de vaccin contre la COVID-19 pour le moment, de nombreux laboratoires travaillent sur l’élaboration de vaccins.
  • Un grand essai clinique a démarré au niveau européen pour évaluer plusieurs traitements. Cet essai, dénommé DISCOVERY.
  • Il n’y a pas de médicament efficace reconnu scientifiquement par l’OMS à la fin mars 2020, malgré plus de 200 essais cliniques enregistrés rien qu’en Chine
  • L’OMS recommande de placer en quarantaine les contacts de cas confirmés en laboratoire pendant 14 jours à compter de la dernière fois où ils ont été exposés à un patient atteint de COVID-19
  • Ensuite pour les soins ambulatoires les mesures suivantes devraient être adoptées :
    • Triage et reconnaissance précoce ;
    • Accent mis sur l’hygiène des mains, l’hygiène respiratoire et les masques médicaux à utiliser par les patients présentant des symptômes respiratoires ;

En Guinée la recommandation thérapeutique se repose :

Infection sans symptôme

Mise en isolement et surveillance.

Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200 mg : 1cp x 3/jours soit (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours.

Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant) Si facteurs de risque cardiovasculaire avec ou sans comorbidité : Enoxaparine sodique 0,4 UI/jour en sous cutané.

Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.

Infection symptomatique sans complications

Paracétamol 500 mg : 2 cp x 3/j (soit 50mg/kg/j en 3 prises)

Vitamine C 1000 mg comprimé effervescent : 1 cp/j le matin (adulte et enfant de plus de 15 ans) pendant 10 jours

Zinc : 20mg/j pendant 10 jour

Prométhazine 25 mg : 1 à 2 cp/j au coucher (adulte et enfant de plus de 15 ans) si irritation de gorge

Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) 200mg : 1cp x 3/jours (10 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 6 ans) pendant 10 jours

Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg /j pendant 4 Jours (20mg/kg/j chez l’enfant)

Si facteurs de risque cardiovasculaire avec ou sans comorbidité : Enoxaparine Sodique 0,4 UI/jour en sous cutané (dose prophylactique).

Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle.

Bilan biologique : hémostase, Plaquettes, urée, créatininémie

Surveillance ECG (si possible à J0, J2 et 2 fois par semaine) pour évaluer la tolérance thérapeutique à base de l’Hydroxychloroquine

  • Par contre, la riposte au COVID 19 ne doit pas nous faire oublier d’aller dans les structures sanitaires pour bénéficier des autres services de santé. N’ayez pas peur de visiter les structures sanitaires pour une prise en charge si vous êtes malades ;
  • Nous devons également
  • Protéger les enfants contre toutes formes d’abus, d’exploitation et de violences
  • Ecouter les enfants et répondre à leurs questions
  • Aménager leur temps pour leur permettre d’être utile et de s’épanouir
  • Assurer que tous les nouveau-nés sont enregistrés à l’état civil et disposent de leurs actes de naissance
  • Prendre soin des personnes les plus vulnérables

 

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